MENU
SLUIT MENU





Intakeformulier

Intakeformulier Let op! U staat op het punt persoonlijke gegevens te verzenden.
Lees hierover meer op onze: >> privacyverklaring!

Door het opsturen van dit intakeformulier*** geeft u
Massagepraktijk 'In De Wolken' toestemming om de gegevens op dit formulier te verzamelen en te verwerken.
De door u verstrekte gegevens worden u direct per e-mail bevestigd.
U kunt uw, aan ons verstrekte, persoonlijke gegevens te allen tijde laten wijzigen of verwijderen.
Neem hiervoor contact op met:

Massagepraktijk 'In De Wolken'
t.a.v. Yvonne de Kruif
Buitenplaats 89
1349 CP Almere

Of stuur, voor het wijzigen of verwijderen van uw gegevens, een e-mail naar:
>>


Intakeformulier - Massagepraktijk In De Wolken
Aanhef *   De heer   Mevrouw

E-mailadres *

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Straatnaam + huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Omschrijf uw huidige klacht(en) **

Sinds wanneer heeft u deze klacht(en)? **

Hoe vaak heeft u deze klacht(en)? **

Heeft u nog overige klachten? Zo ja welke? **

Geef de pijn aan van 0 (geen) t/m 10 (veel) *

Welke medicatie(s) gebruikt u? **

Heeft u eerder therapie(ën) gehad? Zo ja welke? **



Velden met een * zijn verplicht.
** Omschrijf in uw eigen bewoordingen! Verplicht veld!

*** Door het verzenden van dit intakeformulier geeft u Massagepraktijk "In De Wolken"
toestemming de gegevens op dit formulier te verzamelen en te verwerken!
Deze toestemming wordt u per email bevestigd!